罗陶
尊敬的来访者：
为了保护您的权益、提高咨询质量，请您仔细阅读下列事项，并签名以确认您已知悉、认可和接纳本知情同意书所列的各项描述：
1：关于保密和保密例外情况
1.1保密
心理咨询工作中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件和其他资料，均属专业信息，在严格保密的情况下进行保存，避免在任何公众场合公开。
1.2保密例外
1）经过来访者同意可以泄露的。
2）来访者的行为严重威胁到自己或他人健康或安全；
3）来访者自身正在遭受虐待；
4）来访者具有违反我国法律法规行为，咨询师作为公民不举报则可能被判定为违法犯罪时，或来访者卷入司法或行政纠纷程序时。
5） 若来访者患有精神分裂症、精神障碍等严重精神疾病，而导致自知力不完整需要住院治疗时，咨询师会告知来访者的监护人有关来访者的评估信息和严重程度信息。
2：关于咨询时间和费用
2.1 收费
1）咨询收费标准为人民币 元/次，个人咨询的一般面谈时间是每次50分钟，每星期一至两次。
2）咨询付费是咨询师为咨询工作所投入的时间和精力的报酬，而不是咨询效果的保证，即便咨询效果不佳，来访者仍需付费。
3）咨询付费为预先付费，来访者可以一次性预付一次或多次咨询费用。
4）如已经预交一定次数的咨询费用，但在咨询过程中，来访者感觉咨询对自己的帮助不大或其他原因中止咨询，那么来访者有权要求退回余下费用。
2.2 时间
1）咨询会准点开始，准点结束。弹性波动时间不会超过5分钟。早到者不会提前开始，迟到时仍然按照原预约的时间点结束。
2）取消预约，是指来访者至少在咨询前6个小时通知咨询师，则取消咨询不收费。
3）来访者违约，是指来访者在约定的时间内没有出现在咨询室，也没有提前6个小时通知咨询师，则仍需为这次咨询付费（注：因不可抗拒因素来访者缺席咨询，不用付费）。
4）咨询师违约，是指咨询师在约定的时间内没有出现在咨询室，也没有提前6个小时通知来访者，则此次咨询不收费，且另外安排一次咨询，只收费一半的咨费。
5）咨询师迟到：10分钟以内则需为来访者补足迟到的咨询时间；超过10分钟则只收取一半的咨询费，或由来访者决定是否取消本次咨询，如果取消咨询，则本次咨询不收费。
3：关于咨询关系、第三方约谈与付费
3.1咨询关系
1）咨询关系是促进咨询工作有效开展的主要条件，甚至比咨询技术还要重要。所以咨询很多时间会用来探讨咨询师与来访者的彼此关系，来访者需要主动积极报告自己对咨询师的情感和想法，尤其是那些对咨询进程有影响的内容，如对咨询师的愤怒、猜疑、爱慕等。
2）某些咨询过程中有可能会让来访者感受到种种痛苦，这是咨询过程中必要的“损害”，就如医生对伤口的治疗，必然要把伤口打开，消毒，拔脓一样，自然会带来某些疼痛，这需要得到来访者的配合、谅解、支持和授权。
3）咨询师在咨询过程中，如发现来访者有超越自己专业范围的情况（例如发现来访者是精神类疾病而不仅仅是心理问题），会提出转介至精神病医院或相关机构，之前进行的咨询仍然收费，并不退费。
4）咨询长期无进展，咨询师会提出转介或中断咨询，之前进行的咨询仍然收费，并不退费。
5）咨询结束后，咨询师仍然会保持适当的专业伦理和专业界限，并在三年内不许和来访者有任何社交层面的交往。
3.2第三方约谈与付费
1）咨询中遇到第三方（父母，重要他人）付费情况时，咨询师如有需要和第三方会谈，则来访者的隐私保密性可能会受到影响，因此咨询师需要告知第三方心理咨询的保密原则，并要求第三方保证不泄露来访者隐私。
2）咨询师若需约谈来访者的重要第三方之前，需要与来访者协商。
3）来访者的重要第三方与咨询师进行会谈，同样需要为此付费。
4：来访者所必须做出的承诺
您愿意承诺在咨询关系维持期间不做出任何危及自身或者他人生命安全的行为。
5：远程咨询
5.1软件
远程咨询推荐使用的软件为QQ或微信视频对话（QQ微信同号：35593232）
5.2环境
远程咨询的环境需要是封闭、可自由表达、不受干扰的房间。一般来说，需要佩戴耳机以保证通话效果。
6： 咨询外联系
为保证咨询顺利有效的进行，根据心理咨询的专业设置，非咨询时间咨询师和来访者是不联系的。所以咨询师在非咨询时间，不会回复来访者的电子邮件、QQ，电话，短信，微信等。
我确认：我已读过，也明白和同意以上全部内容。（请签名，写上日期，并保留一份。）
来访者签名：
咨询师签名：
日期： 年 月 日
☆我是罗陶
国家二级心理咨询师、我在吉安
☆我擅长以下领域
青少年心理、婚恋情感、个人成长
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